安城バレエの入会をご希望される方は、下記のフォームよりご連絡ください。 必要事項をご記入の上、[送信]をクリックしてください(*のついた項目:必須) -------------- お申込みされる方 -------------- 保護者様氏名(ご入会される方が未成年の場合) 入会者氏名* 入会者(ふりがな)* メールアドレス* 郵便番号* ご住所*(部屋番号まで正しくご記入下さい) 電話*(携帯) 電話2(ご自宅)差し支えなければ -------------- スポーツ保険加入に必要な情報 -------------- 入会者 生年月日* お近くのコンビニ* (下記からお選び下さい)セブンイレブンローソンファミリーマートミニストップデイリーヤマザキ・ヤマザキデイリーストアセイコーマート (掛け金を支払う際にご都合がよいコンビニをお選び下さい) -------------- お申込み内容 -------------- 内容* 入会のお申込み入会の予約※ ※予約の方は備考欄に詳細を記入してください 備考 (任意) ご希望のグレード* (下記からお選び下さい)プレバレエジュニア初等科その他 ご希望のレッスン回数(週)* (下記からお選び下さい)週1回週2回その他 ご希望のレッスン曜日* (下記からお選び下さい)火曜木曜土曜 ご希望のレッスン開始希望日* クーポンのご利用* ありなし クーポン・コード 万が一3営業日以内日返信が無い場合は、お手数ですがご一報ください。宜しくお願い申し上げます。